Co znamená zvýšený bilirubin a jak ho snížit?

Zvýšený bilirubin není diagnóza, ale spíše diagnostická stopa. Aby dávalo smysl řešit jak bilirubin snížit, musíme nejdříve rozlišit, která frakce bilirubinu je zvýšená a kde v dráze zpracování bilirubinu vzniká v organismu zádrhel. Prvním krokem je proto vždy rozlišení frakcí bilirubinu na  nekonjugovaný (nepřímý) vs. konjugovaný (přímý) bilirubin. Příznaky spojené se zvýšeným bilirubinem neboli hyperbilirubinémií jako je například zežloutnutí bělma, dlaní nebo kůže, mohou mít různé příčiny.

Co je bilirubin?

Bilirubin je žlučový pigment, který vzniká při rozpadu hemoglobinu z červených krvinek. V krvi se tvoří nejprve nekonjugovaný bilirubin. Nekonjugovaný bilirubin je lipofilní a tedy ve vodě nerozpustný. Krev je ale vodní prostředí, proto se nekonjugovaný bilirubin váže na albumin (hlavní transportní bílkovinu v krvi). Albumin funguje jako „taxík“, který ho bezpečně dopraví do jater. 

Po příchodu do jater se bilirubin dostane do hepatocytů (jaterních buněk), kde proběhne klíčový krok: konjugace. Enzym UGT1A1 (UDP-glukuronosyltransferáza) na bilirubin naváže kyselinu glukuronovou. Tím se z lipofilní molekuly stane hydrofilní, tedy ve vodě rozpustná látka. Tento produkt se nazývá konjugovaný bilirubin. Konjugovaný bilirubin je pak aktivně transportován z hepatocytu do žlučových kanálků a odchází žlučí do tenkého střeva. Protože je už rozpustný ve vodě, může se při problému s odtokem žluči hromadit v krvi a může ztmavit moč. Ve střevě pak  bakterie metabolizují konjugovaný bilirubin na urobilinogen. Část urobilinogenu se přemění na stercobilin (ten dává stolici typické hnědé zbarvení), část se vstřebá do krve a játra ho znovu zachytí  tomu se říká enterohepatální oběh. Je to normální recirkulace, ale může se zvýraznit při zácpě nebo při změnách mikrobiomu, což může zvýšit zátěž jater a žlučových cest. Malá část jde do ledvin a mění se na urobilin (přispívá ke žlutému zbarvení moči). Normální hnědá stolice je mimo jiné důkaz, že žluč a bilirubin opravdu odcházejí do střeva. Když stolice bledne, může to znamenat problém s odtokem žluči.

Proč může být zvýšený bilirubin?

Celkový bilirubin = nekonjugovaný + konjugovaný. 

Podle toho, která forma bilirubinu stoupá, poznáme, kde je problém: prehepatální = před játry, hepatální = v játrech, posthepatální = problém v odtoku žluči). 

1. Prehepatální problém = problém před játry

Játra mohou být strukturálně i funkčně v pořádku, ale do jater přichází příliš velké množství bilirubinu, protože tělo vyrábí bilirubin rychleji, než ho játra zvládnou zpracovat.

V krvi roste nekonjugovaný bilirubin a tedy se zvyšuje hodnota celkového bilirubinu. Konjugovaný bilirubin zůstává typicky normální, protože žlučové cesty nejsou ucpané a bilirubin odchází, jen je ho moc. Jaterní enzymy ALT,AST, GGT, ALP bývají normální. Může být zvýšená hodnota LDH.

Nejčastější důvody:

• zvýšený rozpad červených krvinek (hemolýza) = vzniká nadbytek bilirubinu

• tělo vstřebává krev z velkého hematomu (méně časté, ale možné)

2. Hepatální problém = problém v játrech

Játra bilirubin nezvládají správně zpracovat a/nebo poslat do žluči. A to se může stát ve 3 různých „krocích“ uvnitř jater, proto je potřeba zvážit několik variant.

 A) Gilbertův syndrom neboli porucha konjugace

Gilbertův syndrom není onemocnění jater ve smyslu poškození jaterních buněk. Gilbertův syndrom je genetická anomálie způsobená variantou (polymorfismem) v genu UGT1A1, který kóduje enzym bilirubin UDP-glukuronyltransferáza (UGT). Enzym UGT zajišťuje tzv. glukorinidaci, tedy navázání bilirubinu na kyselinu glukuronovou, což je krok nutný k odbourávání bilirubinu z organismu (viz výše). Enzym u osoby s Gilbertovým syndromem má oproti ostatním jedincům jen 30% funkci, což způsobuje typicky chronicky zvýšenou hladinu bilirubinu v krevním séru.

Typicky zvýšený celkový bilirubin (dominantně nekonjugovaný), konjugovaný bilirubin a jaterní testy bývají typicky normální.

Typické spouštěče zvýšení bilirubinu u Gilbertova syndromu:

• hladovění, přerušované hladovění a nízkokalorické diety
• infekce
• psychický stres
• nedostatek spánku
• dehydratace
• intenzivní fyzická zátěž (u části lidí)
• alkohol (často horší tolerance)

Typické příznaky u Gilbertova syndromu:

• mírná žloutenka sklér (bělmo), často bez žluté kůže nebo jen velmi lehce, často přechodně zhoršená při stresu, hladovění, fyzické námaze
• únava, horší tolerance alkoholu
• někdy nevolnosti

Pozor! Vždy by měl lékař vyšetřit, zda se nejedná o jiné příčiny symptomů a zvýšení celkového bilirubinu než Gilbertův syndrom.

Symptomy jako svědění kůže, světlá stolice a tmavá moč nejsou typické pro hyperbilirubinémii u Gilbertova syndromu. Tyto příznaky více ukazují na cholestázu neboli nedostatečné uvolňování žluči.

Více o Gilbertově syndromu a jeho vlivu na zdraví z hlediska funkční medicíny a naturopatie si můžete přečíst v našem článku Máte Gilbertův syndrom? Je opravdu neškodný?

B) poškození hepatocytů (jaterních buněk)

Jaterní buňky jsou poškozené například vlivem zánětu (hepatitida), virové infekce, toxiny, alkoholem, reakcí na užívání léků, autoimunitou, výrazným ztučněním apod. Vlivem poškození jaterních buněk může docházet k:

• horšímu vstupu bilirubinu do jaterní buňky (játra bilirubin nedokážou dostatečně rychle nabírat z krve, takže část zůstává v oběhu.
• horší konjugaci - glukorinidaci = navázání na kyselinu glukuronovou (část bilirubinu zůstává nekonjugovaná)
• horšímu transportu konjugovaného bilirubinu do žlučových kanálků (játra bilirubin konjugují, ale neumí ho efektivně odeslat do žluči, nebo se už odeslaný bilirubin vrací zpět do krve. Proto roste konjugovaný bilirubin.)

Laboratorně často vidíme zvýšený celkový bilirubin a velmi často zvýšený konjugovaný bilirubin.

Bývají zvýšené také hodnoty jaterních enzymů ALT a AST (marker poškození hepatocytů), někdy GGT a ALP (pokud je přítomná cholestáza - nedostatečný tok žluči).

Typické příčiny poškození jaterních buněk:

• steatóza (ztučnění jater/ NAFLD) úzce souvisí s inzulinovou rezistencí, viscerálním tukem, hypertriglyceridémií, prediabetem/DM2, obezitou. Typicky mírně až středně ↑ ALT/AST (často ALT>AST), někdy ↑ GGT, ultrazvuk ukazuje ztučnění
• alkoholové poškození (steatóza, cirhóza). Typicky AST>ALT (často v poměru >1, někdy >2), ↑ GGT, klinicky intolerance alkoholu, únava, někdy žloutenka
• Hepatitida A, B, C, E (akutní i chronické formy podle viru)
• EBV, CMV viry (mononukleoza, reaktivace)
• lékově navozené poškození jater (DILI). Typicky časová souvislost (typicky týdny), zhoršení po nasazení léku, zlepšení po vysazení léku, někdy svědění kůže  a ↑ ALP/GGT
• poškození toxiny
• autoimunitní onemocnění jater
• akutní ischemické nebo hypoxické poškození při hypotenzích, srdečním selhání, těžkých stavech. Náhlé masivní ↑ ALT/AST (často do tisíců)
• dlouhodobější stagnace žluči (v játrech i žlučovodu) může hepatocyty sekundárně poškozovat toxickými žlučovými kyselinami. Typicky bývá ↑ ALP/GGT, svědění kůže, tmavá moč, světlá stolice, ↑ celkový bilirubin
• genetické/metabolické poruchy (Hemochromatóza (železo), Wilsonova choroba (měď))

Typické symptomy u poškozených jaterních buněk:

• výrazná únava, slabost, snížená výkonnost, netolerance fyzické aktivity (např jako u mononukleózy)
• nechutenství, časná sytost, někdy až odpor k jídlu
• nevolnost, někdy zvracení
• tlak nebo bolest v pravém podžebří (spíš tupá, tlaková)
• teploty, pocit jako u chřipky (častěji u akutních hepatitid)
• žloutnutí kůže i bělma,ale nemusí být dominantní zpočátku
• citlivost na alkohol (zhoršení stavu i po malé dávce)
• někdy pachuť v ústech, žaludeční nevolnost, intolerance těžkých jídel (nespecifické)

C) stagnace žluči v játrech (intrahepatální cholestáza)

Nejde o mechanickou překážku v hlavním žlučovodu (extrahepatální obstrukci), ale o stagnaci žluči uvnitř jater. Jinými slovy nefunguje správně jemný odtokový systém přímo uvnitř jater. Játra žluč vyrobí, ale neumí ji posunout dál, takže se její složky (včetně konjugovaného bilirubinu) začnou hromadit a vracet do krve. Spouštěčem může být užívání některých léků, těhotenství, užívání hormonální substituční terapie u disponovaných žen, zánět, ztučnění jater, inzulinová rezistence. Hormonální vlivy (zejména estrogeny), mohou u disponovaných žen narušovat transport žlučových kyselin a bilirubinu.

Bilirubin celkový bývá zvýšený, bilirubin konjugovaný bývá významně zvýšený. U cholestázy bývají typicky zvýšené jaterní enzymy GGT a ALP.

Typické příčiny jaterní cholestázy:

• lékově navozená cholestáza (včetně bylin)
• antibiotika (klasicky některé peniciliny/klavulanát apod.), některá antimykotika
• anabolické steroidy, některé psychofarmaka, antiepileptika, další léky dle individuální reakce
• intrahepatální cholestáza v těhotenství 
• hormonální antikoncepce, HRT, vyšší estrogenová zátěž u predisponovaných žen
• autoimunitní cholestatická onemocnění (primární biliární cholangitida, primární sklerotizující cholangitida)
• virové a zánětlivé hepatitidy (cholestatická varianta)
• metabolické příčiny (často tich spouštěč), ztučnění jater, inzulinová rezistence, viscerální tuk, dyslipidémie
• sepse, nádory, genetické nemoci

Typické symptomy u jaterní cholestázy:

• svědění kůže (pruritus)
• tmavá moč, někdy světlejší stolice (pokud je cholestáza významná)

Co je důležité u hepatálních příčin zvýšení bilirubinu?

U Gilbertova syndromu, tedy poruchy konjugace, je nutné eliminovat spouštěče (půst, stres, infekce), zajistit stabilní příjem energie, stres management, dostatečnou regeneraci, spánek a denní režim.

Jsou-li příčinou zvýšení bilirubinu poškozené jaterní buňky, je potřeba řešit příčiny poškození, tedy zánět, ztučnění jater, inzulinovou rezistenci, eliminovat konzumaci alkoholu, omezit vliv toxinů, podpořit mitochondrie, antioxidanty. Vždy je nutné posouzení stavu lékařem.

Je-li příčinou zvýšeného bilirubinu stagnace žluči v játrech neboli  cholestáza, je potřeba podpořit tok žluči, řešit příčinu cholestázy a současně řešit dopady stagnace žluči na trávení tuků a vstřebávání vitamínů ADEK.

3. Posthepatální problém = problém v odtoku žluči, obstrukce žlučových cest

Játra bilirubin normálně konjugují, konjugovaný bilirubin ale nemůže odtéct žlučí do střeva, protože:

• je kámen ve žlučových cestách neboli obstrukce žlučových cest
• žlučové cesty jsou zúžené nebo na ně něco tlačí
• z důvodu zánětu
• méně často nádory apod.

Zvýšený je především konjugovaný bilirubin a často také hodnoty jaterních enzymů ALP a GGT.

Typické příčiny:

• žlučové kameny ve žlučových cestách
• zúžení žlučových cest 
• zánět a otok v oblasti žlučových cest (akutní cholangitida)
• nádory

Typické příznaky:

• tmavá moč
• světlá až šedá stolice (chybí stercobilin)
• mastná/plovoucí stolice (steatorea) u výraznějšího problému
• svědění kůže (typicky u cholestázy)
• nevolnost a nadýmání po tučném jídle
• tlak nebo bolest v pravém podžebří

Může být nutné chirurgické odstranění žlučníku.

Zjednodušená orientační pomůcka z praxe

Celkový bilirubin ↑ + ostatní jaterní testy ok → ukazuje na Gilbertův syndrom, hemolýzu, půst, stres

Konjugovaný bilirubin ↑ + tmavá moč + světlá stolice + svědění kůže  → ukazuje na cholestázu, obstrukci žlučových cest, špatný odtok žluči

Celkový bilirubin ↑ + konjugovaný bilirubin ↑ + ALT↑ + AST ↑ → ukazuje na poškození jaterních buněk

Doporučení z pohledu funkční medicíny a naturopatie

1. Problém před játry

Typicky zvýšený celkový bilirubin (kvůli nekonjugovanému), konjugovaný a jaterní testy typicky normální, u hemolýzy je často zvýšený enzym LDH.

Je nutné řešit příčinu stavu s lékařem, zejména objevuje-li se:

• slabost, dušnost, tachykardie, výrazná únava, bledost (podezření na anémii)
• rychle rostoucí bilirubin nebo výrazně zvýšená LDH
• tmavá moč, horečka, bolesti - vždy dovyšetřit

V případě, že je potvrzena hemolýza (zvýšený rozklad červených krvinek), je vhodné:

• podpořit krvetvorbu (B complex v aktivní (metylované) formě)
• monitorovat zásoby železa (ferritin, Fe, krevní obraz, Cu)
• v případě potvrzené nízké zásoby železa doplnit (Železo bisglycinát)

2. Gilbertův syndrom

Typicky zvýšený celkový bilirubin, konjugovaný bilirubin a jaterní testy typicky normální

Kdy musíte k lékaři:

• pro diagnostiku 
• nová nebo rychle se horšící žloutenka
• tmavá moč + světlá stolice
• svědění kůže
• bolest břicha
• horečka
• ALT/AST/GGT/ALP mimo normu

Doporučení:

• Vyhněte se nízkokalorickým dietám, půstům i intenzivnějšímu přerušovanému hladovění, jezte pravidelně a dostatek kalorií. Nízký příjem energie je nejčastější trigger zvýšení celkového bilirubinu u Gilbertova syndromu
• Vyhněte se významné fyzické zátěži (marathon apod.), dbejte na dostatečnou regeneraci
• Nepodceňujte dostatečný spánek
• Dodržujte dostatečný pitný režim a při zátěži doplňujte elektrolyty. Dehydratace zhoršuje odbourávání bilirubinu a zvyšuje stresovou zátěž organismu
• Jezte dostatek bílkovin! Aminokyseliny jsou (více než tolik užívaný ostropestřec) nezbytné k funkční jaterní detoxikaci, která je u Vás navíc vlivem dysfunkce glukoridinační dráhy zhoršená.

Vhodné doplňky stravy:

Magnesium bisglycinát: 200 – 400 mg elementárního Mg  

Na magnesiu je závislých více než 600 enzymů pracujících každou vteřinu v našem organismu. Doplnění magnesia a zabránění deficitu významně pomůže nervovému systému, regeneraci, odbourávání stresových hormonů a podpoří spánek. U žen je dostatek magnesia navíc jednou z podmínek bezpečného odbourávání estrogenu z organismu (COMT), které může být vlivem Gilbertova syndromu a dysfunkcí glukoridinační dráhy typicky zhoršené.

Více v našem článku Máte Gilbertův syndrom? Je opravdu neškodný?

3. Poškození jaterních buněk

Typicky zvýšený celkový bilirubin a velmi často zvýšený konjugovaný bilirubin, ALT a AST (marker poškození hepatocytů).

Kdy musíte k lékaři:

• pro diagnostiku
• je nutné bezpečně určit, zda nejde o akutní medicínský stav
• nová žloutenka + zhoršování, horečka, výrazná bolest břicha, zvracení
• velmi vysoké ALT/AST (nebo rychlý nárůst), podezření na akutní hepatitidu nebo lékově navozené poškození
• tmavá moč + světlá stolice + svědění (cholestáza/obstrukce se může přidat)
• zmatenost, krvácivost, výrazná slabost = urgentně

V případě chronicky zvýšeného celkového a konjugovaného bilirubinu, chronicky zvýšených jaterních enzymů, po diagnostice a léčbě akutních stavů lékařem je možné podpořit regeneraci jaterních buněk.

Doporučení:

V akutní fázi nemoci související s játry je nutné vysadit také doplňky stravy včetně bylin.

• Řešte příčinu poškození buněk
• Eliminujte alkohol, průmyslově zpracované potraviny, slazené nápoje s glukozo fruktozovým sirupem, džusy, ovocné smoothie a šťávy, sladkosti, smažené potravin, tučná masa, tučné sýry…
• Preferujte středomořskou stravu s dostatkem zeleniny, rozumného množství olivového oleje, libového masa, luštěnin, ryb
• Vyhněte se významné fyzické zátěži (marathon apod.), dbejte na dostatečnou regeneraci
• Nepodceňujte dostatečný spánek

Vhodné doplňky stravy: (pouze mimo akutní stavy)

Kůra po dobu 2 měsíců:

sníží buněčný oxidativní stres a riziko dalšího poškození jaterních buněk, zlepší detoxikační kapacitu jater, podpoří tvorbu žluči  a trávení tuků

Glycin: 3 g denně (ideálně večer)

Taurin: 1 g denně

NAC: 600 mg denně

4. Stagnace žluči v játrech

Typický zvýšený celkový bilirubin, významně a dominantně zvýšený konjugovaný bilirubin, zvýšené jaterní enzymy GGT a ALP. AST a ALT mohou být zvýšené podle míry poškození jaterních buněk., 

Kdy musíte k lékaři:

• pro diagnostiku
• je nutné bezpečně určit, zda nejde o akutní medicínský stav
• při rychle se zhoršující žloutence, výrazném svědění kůže, horečce, zimnici
• tmavá moč + světlá/šedá stolice (výrazná cholestáza)
• výrazné bolesti v pravém podžebří, zvracení
• těhotenství (cholestáza v těhotenství se vždy řeší medicínsky)
• podezření na autoimunitu (PBC/PSC), nádory, sepse
• pokud ALP/GGT a celkový bilirubin významně rostou nebo jsou dlouhodobě zvýšené bez jasné příčiny

Doporučení:

• Řešte příčinu stagnace žluči
• Ženy, řešte estrogenovou zátěž (HRT, antikoncepce)
• Eliminujte xenoestrogeny (parfémy, kosmetika, drogerie, plastové nádobí)
• Eliminujte alkohol
• Snižte konzumaci  tuků a rozdělte je do menších porcí (hlavně při nevolnosti po tučném jídle)
• Vynechejte smažené, velmi tučné maso, velké porce ořechů, smetanové omáčky, velmi tučné sýry,
• Eliminujte dezerty, sladkosti, tučné pochutiny, průmyslově zpracované potraviny
• Preferujte středomořskou stravu s dostatkem zeleniny, rozumného množství olivového oleje, libového masa, luštěnin, ryb

Vhodné doplňky stravy:

TUDCA:  500 mg 1-2 × denně s jídlem, typicky 4 - 8 týdnů, pak vyhodnotit (případně přetestovat)

Hlavní doplněk u intrahepatální cholestázy, podporuje tok žluči a snižuje „cholestatický stres“ v hepatocytech.

POZOR! Neužívejte TUDCU při podezření na mechanickou obstrukci (žlučové kameny) bez vyšetření, v těhotenství užívejte jen po dohodě s lékařem.

5. Stagnace žluči ve žlučových cestách

Kdy musíte k lékaři: (u tohoto bodu téměř vždy)

• pro diagnostiku (obstrukce se nedá bezpečně potvrdit bez vyšetření)
• je nutné vyloučit akutní stav (kámen ve žlučových cestách, cholangitida, pankreatitida)
• při tmavé moči + světlé/šedé stolici (silný signál obstrukce)
• při žloutence, která se zhoršuje, a/nebo při výrazném svědění
• výrazná bolest v pravém podžebří, zvracení, neschopnost jíst
• horečka + zimnice + bolest v pravém podžebří + žloutenka → podezření na cholangitidu (urgentní)
• silná bolest vystřelující do zad , zvracení → podezření na pankreatitidu (urgentní)
• těhotenství, vyšší věk, hubnutí, nevysvětlitelná slabost → vždy vyšetřit
• pokud ALP/GGT a přímý bilirubin významně rostou nebo přetrvávají

 
Doporučení po vyloučení akutní příčiny:

• Dostatečně pijte! Dehydratace je jednou z typických příčin zahuštění žluči, špatného odtoku žluči a vzniku žlučových kamenů
• Vynechejte smažené, velmi tučné maso, velké porce ořechů, smetanové omáčky, velmi tučné sýry,
• Eliminujte dezerty, sladkosti, tučné pochutiny, průmyslově zpracované potraviny
• Preferujte středomořskou stravu s dostatkem zeleniny, rozumného množství olivového oleje, libového masa, luštěnin, ryb

 Po odstranění žlučníku:

Po odstranění žlučníku (cholecystektomii) netvoříte žluči méně. Vaše játra tvoří žluč jako doposud, chybí však její zásobník žlučník. Tím dochází ke změně dávkování žluči. Místo uvolnění žluči při konzumaci tučných jídel dochází spíše k jejímu průběžnému odkapávání. To vede u některých osob k průjmům a nevolnosti po tučných jídlech, nadýmání, někdy také refluxu žluči. Sekundárně dochází také ke zhoršenému vstřebávání vitamínů v tuku rozpustných. Vlivem neadekvátního pH, změny motility nebo mikrobiomu může také dojít k přemnožení bakterií v tenkém střevě (SIBO).

Po odstranění žlučníku je proto nutné:

• rozdělit konzumaci tuků je do menších porcí (hlavně při nevolnosti po tučném jídle)
• vyhnout se velkým porcím tučných jídel, smaženým potravinám, fastfoodu, tučným omáčkám, tučným sýrům, velkým porcím ořechů, i MCT ve velké dávce.

Vhodné doplňky stravy:

Trávicí enzymy: 1 kapsle před/ s jídlem obsahujícím tuk, dlouhodobě

Enzymy pomohou dostatečně naštěpit a vstřebat složky potravy a zabrání trávicím problémům, jako je nadýmání, nevolnost, pocit plnosti po jídle nebo průjmy.

Taurin: 1000 mg denně, dlouhodobě

Taurin podporuje fyziologii žlučových kyselin a u části lidí významně zlepší komfort po jídle.

Při průjmech po jídle:

zvyšte postupně konzumaci vlákniny, případně vlákninu suplementujte

Vlaknina: 1 kapsle 3 x denně, dostatečně zapít

V případě chronických trávicích potíží doporučujeme osobní konzultaci s některým z našich naturopatů, terapeutů nebo lékařů.

Váš tým NATUROTEKA

 Disclaimer: Poskytnuté informace nemají sloužit jako náhrada odborného posouzení Vaším lékařem. Než začnete užívat jakýkoli doplněk stravy nebo provádět jakékoli změny ve stravování či cvičení, vždy se poraďte se svým lékařem nebo jiným kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče.

https://www.uptodate.com/contents/bilirubin-metabolism

https://www.mdpi.com/2076-3921/14/11/1326

https://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/approach-to-the-patient-with-liver-disease/jaundice

https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/back-basics/how-approach-elevated-liver-enzymes

https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/cholestatic-liver-English-report.pdf

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196%2820%2930052-5/fulltext

https://europepmc.org/article/PMC/PMC5088098

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/4891

https://bmjmedicine.bmj.com/content/bmjmed/2/1/e000467.full.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016882782300421X

https://www.uptodate.com/contents/gilbert-syndrome

https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/clinical-pearls/scratching-itch-management-pruritus-cholestatic

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11168844/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168827809003092

https://www.msdmanuals.com/home/liver-and-gallbladder-disorders/manifestations-of-liver-disease/cholestasis

https://www.aasld.org/sites/default/files/2023-01/Hepatology%20-%202022%20-%20Bowlus%20-%20AASLD%20practice%20guidance%20on%20primary%20sclerosing%20cholangitis%20and%20cholangiocarcinoma.pdf

https://bmjopen.bmj.com/content/12/2/e046172

https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-021-06147-8

https://europepmc.org/article/MED/39174936

https://www.mdpi.com/2073-4409/8/12/1471

https://www.sciencedirect.com/org/science/article/abs/pii/S147087362300008X

https://www.rupahealth.com/post/a-functional-medicine-approach-to-jaundice

https://www.ifm.org/

https://www.ifm.org/articles/detox-food-plan-liver-support

https://books.google.com/books/about/Textbook_of_Functional_Medicine.html?id=XCKncQAACAAJ